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2008年9月

次の調剤報酬点数はいくつ?③

さて、院外処方せんで応需した処方せんの調剤報酬点数を求める問題 第3回目ですhappy01

患者さんが、ある内科の医院でかかった処方せんを平日の14時に持ってきましたmemo

患者さんは男性78歳、保険は後期高齢者の1割で、処方せんとお薬手帳を提出してくれましたpaper

当薬局は、受付回数が月平均1800回、医療機関の応需割合は1医療機関月90%を超えています。

また、基準調剤の施設基準は取得してはなく、後発医薬品調剤体制もまだとれていません。

尚、処方せんのドクターからの指示として後発医薬品への変更は不可となっています。

   処方

     アダラートL錠20mg        1錠

     ラニラビット錠0.05mg      1錠

     ラシックス錠40mg         1錠

         1日1回 朝食後      35日分

     アリセプトD錠5mg          1錠

         1日1回 朝食後      35日分

     アマリール錠1mg          2錠     

         1日2回 朝・夕食後    35日分

     メチコバール錠500μg      3錠

     オパルモン錠5μg          3錠

         1日3回 毎食後      35日分

     ラシックス錠40mg       0.5錠

         1日1回 昼食後      35日分

     メバロチン錠10mg         1錠

     アダラートL錠20mg      0.5錠

         1日1回 夕食後      35日分

     マイスリー錠10mg         1錠

         1日1回 就寝前      35日分

     モーラステープL40mg      70枚

         1日1~2回 疼痛部貼付

     リンデロンVG軟膏         10g

         1日2~3回 発赤患部塗布

                            以上

簡単ですね!confident

くれぐれもレセコンで計算せず、自分の知識を確認する上でも電卓を用いて自分で計算してみましょうwobbly

医療事務の人はもちろん、薬剤師の方も調剤録の監査に役立ちますヨ!scissors

でわ Let's try!

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【解説】患者さんはどんな症状?②

みなさん、どうでしたか?

今回はそんなに難しくなかったですよね~catface

それでは、解説いたしますhappy01

【解説】

 答えは『慢性鼻炎および副鼻腔炎の治療』ですconfident

 この処方は、耳鼻科にの門前薬局で受けた内容でした。

乳幼児は基本的に鼻汁などの症状が出始めたとき、まず鼻をかむということがきちんと出来ません。これは、親の子供への教育が出来なくなってきたことが一つの原因とともに、昔の日本の子供のようには鼻垂れ小僧が全くいなくなったことにも、ある程度要因があるのかもしれません。最近の子供は鼻汁はかむのではなく鼻をすすって外に出さない傾向にありますから。。。

中耳炎の基本的な発症機構を考えると、鼻をすすることは非常に良くないことです。

急性中耳炎の主要起炎菌は、肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスです。2歳以下の乳幼児の場合は免疫学的に未熟性で、しかも薬剤耐性菌の検出率が高いため、低免疫能による反復性中耳炎の病態と薬剤耐性菌による遷延性中耳炎の病態の2つが重なり難治性となることが多いといわれています。

現在、乳幼児における中耳炎の起こす要因として次の2つが考えられています。

  ①慢性鼻炎や副鼻腔炎により、鼻汁が鼻腔内に停留し、それを改善する

   ために鼻をすすることによる耳管細菌感染

  ②耳管閉塞不全による耳閉感、自声強聴などの症状を改善するために

   鼻すすりにより鼻咽腔に陰圧をかけ、耳管を閉鎖して症状を緩和する

   動作による耳管細菌感染

そこで、今回の問題に戻りますが、中耳炎にかかった後、鼻腔内の細菌検査でまだ種々の菌が発見され、副鼻腔炎をわずかながら併発していたのもありニューマクロライドの処方となったわけです。抗生物質に関しては、耐性の問題もありますが、その場合ペニシリン系とセフェム系を織り交ぜながら処方されることが考えられます。

しかしながら、このニューマクロライドには通常の抗菌性作用を期待するのではなく、この薬剤の持つ、副鼻腔炎の「消炎的薬理作用」を利用しています。抗生剤ですが、それ以外の薬理作用を持つと言われているのがこの一群の特徴となります。通常、抗生剤の効果とは、一定以上の血中濃度に上がってからでないと発現しませが、ここで利用する「薬理作用」は、そこまで上がらなくても発現すると言われており、臨床現場でも実際に効果が現れています。

慢性副鼻腔炎という病態は、「細菌が付いて炎症が起こっている」という急性炎症とは少々異なっていて、急性炎症などをきっかけにして粘膜自体が「病的状態」に陥ってしまった病態なのです。すなわち粘膜の持つ諸々の生理機能が狂ってしまい、たとえ除菌されたとしても粘膜生理機能が異常のままであるため症状が長く続くのです。

従って、これらニューマクロライドの抗生物質を使用することは、投与数日での抗菌効果ではなく、数週間~数ヶ月という中長期的経過によって粘膜自体の消炎効果というものを促す治療であることを理解してください。

医師によってはいろいろな考え方があるため、基本的な治療指針に関してはこれらのような治療を行わないケースもあります。患者さんへの投薬の場合医師の治療目的を良く理解した上で服薬指導することも大切です。

しかし、明らかに改善が認められない場合は患者さんとよく話し、「薬剤師」として患者のために助言するのも必要かと思います。

尚、今回の解答に関してご意見等ございましたらコメントにてお願いいたしますwink

では、また次回もLet's try!

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患者さんはどんな症状?②

さて、今回も何を治療する目的で薬を処方しているのかを考える問題ですbleah

患者さんは8歳(BW=20kg)の女の子で、中耳炎で耳鼻科にかかってから1ヶ月が経ちました。痛みは現在無いとのことです。ここ2週間以下の薬が処方されて服用し続けています。

  Rp.

    クラリスドライシロップ10%小児用  2.0g

    リザベン細粒10%           1.0g

      1日2回    朝・夕食後      7日分

さて、ここで問題ですconfident

この患者さんはどんな症状(病名)でこれらの薬を服用しているのでしょうか?

これもそんなに難しくないですよね~coldsweats01

では、Let’s try!

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【解説】何を治療しようとしてるのか?

みなさん、どうでしたか?

チョットわかりにくい問題でしたかね~catface

それでは、解説いたしますhappy01

【解説】

 答えは『蕁麻疹または湿疹』です!

  この処方は、数年前に内科の門前薬局で受けた内容でした。

 実は、問題の処方には更に前に2回処方せんが出ていたの

 ですcoldsweats01

  初回は、ロコイド軟膏、それで改善しなくて抗ヒスタミン剤の

 内服薬が処方されました。それでもあまり改善しなかったた

 め、問題の処方の通りになったのです。

  患者さんは70歳前半の男性で、老人性の乾燥肌の症状で

 はなく、結構全身に転々と破壊湿疹様の物ができていて、結

 構かゆいと言うことでした。

  慢性疾患で内服している薬の副作用ではないことは、ほぼ

 確認が取れいたのですが、原因がドクターもわからず、問題

 の処方へと薬が変化していったのです。

  アルタットカプセルを用いたときには、投薬時に???とい

 う感じでしたが、患者さんと話した限りでは蕁麻疹に処方され

 た薬であるとわかりました。

  後で処方医に確認しましたが、やはり治らない蕁麻疹に処

 方した薬だと話していました。尚、患者さんはその後症状が

 改善方向に向かい完治しました。

  さて、ここで作用機序についてですが、これと言った確実な

 物が現段階でも入手はできていません。問題を作成しておき

 ながら、解説ができなく申し訳なく思っております。

  H2ブロッカーは、皮膚科領域では通常H1ブロッカーで効果

 が効かずに、蕁麻疹が改善しない場合に、H1ブロッカーとと

 もにH2ブロッカーを併用することが良くあります。

  このH2の併用目的は、H1ブロッカーの代謝分解を阻害し濃

 度を上昇させることにより、治療効果を高めるために良く処方

 される物です。

  また、難治性の蕁麻疹にはH2ブロッカー単体でも適応外使

 用として処方する場合もあり、それはH2ブロッカー自体、抗ヒ

 スタミン作用にも働きがある場合があるために用いて症状の

 緩解を様子を見ることもあるようです。

  また、H2ブロッカーは抗コリン作用を持つ物もあり、アセチル

 コリンで生じる分泌で起こるコリン性蕁麻疹などにも処方される

 ことがあります。

  まだ、このH1とH2に関しては、詳しく解明されていない事が

 まだあるため、今後抗ヒスタミン作用と蕁麻疹に関して新たな

 治療法等が報告されてくるかもしれませんね!

尚、今回の蕁麻疹とH2ブロッカーに関してご意見等ございましたらコメントにてお願いいたしますwink

では、また次回もLet's try!

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何を治療しようとしてるのか?

さて、今回は何を治療する目的で薬を処方しているのかを考える問題ですbleah

患者さんは70歳代の男性で、慢性疾患の治療をしていてある症状が出始めました!

一般的に治療する処方を2週間出され服用しましたが、全く改善せず以下の薬をドクターが処方致しました。

  Rp.

    ツムラ消風散エキス顆粒  5.0g

      1日2回  朝・夕食前  7日分

一週間後患者さんが、来局してきて『全く改善しないんだよ~』と言って処方せんを出しました。

  Rp.

    アルタットカプセル75mg   2 カプセル

     1日2回   朝食後・寝る前    7日分

さて、ここで問題ですconfident

この患者さんはどんな症状でこれらの薬を服用しているのでしょうか?

そんなに難しくないですよね~coldsweats01

では、Let’s try!

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【解説】次の調剤報酬点数はいくつ?②

さて、みなさんどうでしたか?

実は、1箇所チョット?というとろはありますが難しい内容ではなかったでしょうかsad

今回もレセコンを使わず一度はきちんと自分出て計算してみましたか?

それでは、解説を致しますhappy01

  【解説】

    Rp.   ジスロマック錠250mg      2錠

             1日1回 夕食後      3日分

          クラリス錠200            2錠

                8日目から服用開始

             1日2回 朝・夕食後    7日分

          メチコバール錠500μg     3錠

          ロキソニン錠60mg        3錠

          ムコダイン錠500mg       3錠

             1日3回 毎食後     14日分

          クラリチン錠10mg        1錠

             1日1回 就寝前     14日分

    まず、通常に計算すると次のようになります。

      調剤基本料                          40点

      薬剤服用歴管理指導料                   30点

      薬剤情報提供料                        0点

                (今回は、手帳の提出がなかったため)

      内服調剤料 2剤 14日分      63点×2   =126点

              1剤 10日分      47点×1   = 47点

              (内服1と内服2を連続とした服用として算出)

      後発医薬品調剤加算   1剤    2点×1   =  2点

      薬剤料    内服1  3日分    61点×3   =183点

               内服2  7日分    21点×7   =147点

               内服3 14日分    19点×14  =266点

               内服4 14日分    13点×14  =182点

      合計点数                       = 1,023点

      患者負担金額(負担割合30%)         ¥3,070 円

       (手帳の作成を希望した場合          ¥3,110 円)

    となります。

    しかし、ここで処方をもう一度見てみましょうgood

     今回の処方せんでの調剤報酬点数を計算する上では、内服1と内

    服2を連続として見なすか、見なさないかが大きなポイントになります。

    この内服1と2を連続として見なさない場合は、内服2の調剤料を算

    出するため薬剤情報提供なしで1,011点で¥3,030円となります。

     今回のように抗生物質の途中での薬剤変更の服用は、耳鼻科では

    よくある処方であり、今回のような調剤料を算出する保険薬局は全て

    ではないと思われます。しかしながら、ステロイドの漸減服用の場合と

    同様で、これ服用は一連の内服と考えるのが妥当と思います。

     しかしながら、これらの服用に関して国保連合と社会保険支払基金

   での解釈は違っていて、国保連合では一連の調剤料と認め、社会保険

   支払基金は認めない回答でありました。従って、日本全国の各都道府

   県によってもこの解釈は分かれるところかと思いますが、実際の服用法

   を考えて今回は計算するということで、¥3,070円を今回の問題の解

   答と致します。

    

以上が、解説となりますが、この内容に関して『異議あり!』『こういう考え方は?』などありましたら、コメントを頂けたらと思います。

では、また次回の問題もトライしてみてくださいwink          

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